TRATAMIENTOS DE ACÚFENOS E HIPERACUSIA

 

acúfenosEl acúfeno o tínnitus es percibir un sonido que no existe en el entorno, es descrito a menudo como ‘un zumbido, un pitido, un ruido’…etc. Puede ser percibido en un oído, en ambos y en la cabeza (con o sin percepción del sonido en los oídos). La percepción del acúfeno es más intensa y constante en el silencio de la noche, en ausencia de actividades y de otros sonidos o ruidos ambientales que pueden enmascararlo o atenuarlo.

La mayoría de los acúfenos son subjetivos y los percibe exclusivamente el propio paciente y a ellos vamos a referirnos, aunque alrededor del 5-10% son acúfenos objetivos o somatosonidos generados por partes del organismo que también pueden ser percibidos por otras personas, sobre todo por el especialista al explorar al paciente (p.e: soplos, pulsaciones, etc., generados por el sistema cardio-circulatorio).

El acúfeno es un problema frecuente en la población general. Se estima que alrededor de un 30% de la población adulta ha percibido acúfenos en algún momento de su vida de forma transitoria, que entre un 10-15% aproximadamente los experimentan de forma continuada y que en un 0,5-3% de la población el acufeno constituye un verdadero problema.

En general, la incidencia del acúfeno aumenta con la edad siendo más común en personas mayores de 40 años. Dicha diferencia puede que se reduzca en un futuro si no se previenen los efectos nocivos que para el sistema auditivo tiene la exposición a sonidos y ruidos intensos en personas jóvenes (p.e., uso descontrolado de reproductores musicales portátiles).

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Causas y Mecanismos

Causas y Mecanismos

El acúfeno es un síntoma, no una enfermedad y existen muchas evidencias de que son múltiples los mecanismos que pueden producirlo a todos los niveles de la vía nerviosa auditiva (oído interno, nervio auditivo, proyecciones nerviosas auditivas cerebrales), por lo que en muchos pacientes el acúfeno está asociado con problemas otológicos e hipoacusia, aunque hay algunas formas de acúfeno en las que no se detecta una causa otológica.

Acúfenos - enfermedad de MenièreAunque el acúfeno subjetivo puede estar asociado con lesiones del oído medio (p.e., perforaciones del tímpano, otitis, etc.), es sobre todo consecuencia de lesiones del oído interno que alteran el funcionamiento de las células ciliadas de la cóclea o receptores auditivos, produciendo hipoacusia neurosensorial (p.e., ototoxicidad, presbiacusia, trauma acústico, enfermedad de Menière, sordera brusca, laberintítis, infarto laberíntico, etc.). Las lesiones del nervio auditivo pueden producir acúfeno, a menudo con hipoacusia asociada (p.e., tumores del nervio auditivo o neurinomas, compresión del nervio vestibular por arterias u otras lesiones en su trayecto del oído interno al cerebro, etc.). Al acúfeno se le atribuye también un origen cerebral en pacientes con alteraciones del riego sanguíneo, tumores, enfermedades degenerativas, etc.

Los acúfenos objetivos o somatosonidos son ruidos poco frecuentes, percibidos por el oído del paciente y que pueden también ser percibidos o detectados por el especialista al explorar al paciente (p.e., auscultación de ruidos circulatorios o vasculares en regiones próximas al oído; observación mediante otoscopia microscópica de pulsaciones a través del tímpano, de movimientos rítmicos del tímpano; etc.). El acúfeno objetivo puede ser pulsátil si el paciente lo describe como un ruido rítmico que puede tener la misma frecuencia cardíaca, en cuyo caso suele ser de origen circulatorio o vascular, existiendo más posibilidades de identificar la causa que lo produce que en otros tipos de acúfenos; ello implica que su estudio debe ser muy minuicioso, sobre todo teniendo en cuenta que algunas causas pueden revestir gravedad. Acúfenos objetivos no pulsátiles pueden producirlos también contracciones musculares rítmicas de corta duración o mioclónias de los músculos del oído medio y del paladar y, también, cuando la trompa de Eustaquio está permanentemente abierta produciendo autofonía y/o percepción del ruido de la respiración.

Acúfenos - Modificado de DavidsonEl acúfeno se origina generalmente en el oído, transmitiéndose a través de la vía nerviosa auditiva hasta la corteza cerebral, de tal manera que en la mayoría de los pacientes la situación normal es habituarse al mismo, disminuyendo con el tiempo los problemas que produce. La repercusión del acúfeno en pacientes a los que afecta de forma severa (sea o no identificada la causa que lo produce), depende de que se establezcan conexiones nerviosas fuera del sistema auditivo. Dichas conexiones pueden dar lugar a mecanismos cerebrales reflejos que activan centros nerviosos encargados de generar reacciones emocionales como miedo y angustia (relacionadas con el sistema nervioso límbico) y también tensión y estrés (relacionadas con el sistema nervioso autónomo). Todo ello conforma subconscientemente una respuesta global condicionada de angustia y rechazo que deteriora el desarrollo de las actividades cotidianas del paciente y por tanto su calidad de vida (p.e., capacidad para concentrarse, conciliar el sueño, desarrollo de actividades laborales, etc.). Este mecanismo neurofisiológico sobre la repercusión del acúfeno fue descrito por Jastreboff (1990) y es uno de los más aceptados, constituyendo la base de una de las estrategias para su tratamiento denominada ‘Tinnitus Retraining Therapy’ (TRT) o Terapia de Reentrenamiento del Acúfeno, basada en re-entrenar o re-educar la respuesta condicionada del paciente habituándole al mismo.

Se describe también un mecanismo psicológico con muchas características similares al neurofisiológico y alguna diferencia (Hallman, 1984). Ambas teorías atribuyen al oído un papel pequeño en la repercusión del acúfeno dando mucha más importancia al cerebro y al sistema nervioso autónomo; ambas consideran al procesamiento emocional la repercusión y el malestar que produce el acúfeno y consideran la habituación como el medio de reducir dicho malestar.

El modelo neurofisiológico considera el procesamiento subsconsciente de la información auditiva más importante que la evaluación consciente del síntoma en la mayoría de los pacientes, mientras que el modelo de habituación psicológica resalta o se basa en la importancia de las creencias y pensamientos conscientes. El modelo psicológico puede ser también utilizado para desarrollar estrategias de tratamiento mediante técnicas de relajación y terapias cognitivas que pueden combinarse con la TRT.

 

Diagnóstico del Acúfeno

Diagnóstico del Acúfeno

Diagnóstico acúfenoComo cualquier otro síntoma, el acúfeno o tinnitus debe ser estudiado diagnosticándo la causa que lo produce, lo cual aumenta las posibilidades de tratarlo de la forma más específica posible. Cuando no se identifica la causa, el estudio diagnóstico excluye alteraciones que pueden revestir gravedad, lo cual también es muy importante para eliminar el componente emocional sobreañadido relacionado con un origen desconocido, facilitando así en muchos pacientes la habituación y el tratamiento del acúfeno .

El estudio diagnóstico debe valorar además, las manifestaciones clínicas del acúfeno tanto subjetivas como objetivas, midiendo su repercusión emocional (p.e., severidad, grado de incapacidad, etc.) y sus características audiológicas, datos imprescindibles para programar el tratamiento de la forma más adecuada y completa y para valorar su posterior eficacia.

Aunque el protocolo diagnóstico puede variar, en general incluye la siguiente batería de pruebas: historia clínica específica de pacientes con acúfenos, cuestionarios de autoevaluación subjetiva del acúfeno e hiperacúsia, exploración clínica, pruebas audiológicas incluyendo acufenometría y umbrales de inconfort, estudios de imagen y pruebas complementarias dependiendo de cada caso.

El primer eslabón del protocolo diagnóstico es obtener información sobre las características del acúfeno (p.e, acúfeno subjetivo, somatosonido, localización, etc.), sus posibles causas (p.e., trauma acústico, ototóxicos, otitis, antecedentes familiares, hipoacusia, vértigo, enfermedad de Meniêre, etc.), su repercusión emocional, (p.e., tensión emocional, ansiedad, etc.), etc., mediante una historia clínica sistematizada.

La repercusión subjetiva del acúfeno se cuantifica mediante cuestionarios que incluyen escalas de autoevaluación de intensidad, que representan los distintos niveles de afectación en relación al grado de molestia que produce el acúfeno y a su impacto sobre la calidad de vida del paciente en diferentes circunstancias cotidianas, incluyendo también información sobre su evolución espontánea y en respuesta a los tratamientos que haya realizado. Esta autoevaluación se completa mediante el cuestionario Tinnitus Handicap Inventory (THI), de Newman y Jacobson, que incluye conjuntamente escalas de valoración funcional (repercusión en actividades cotidianas), emocional (valoración de respuestas afectivas) y catastrófica (valoración del nivel de incapacidad y de frustración), siendo este cuestionario también válido para valorar los resultados del tratamiento. En la actualidad estos cuestionarios constituyen un método fundamental para estudiar la intensidad del acufeno, la incapacidad que produce en el paciente y los resultados del tratamiento.

La exploración clínica del paciente constituye una parte muy importante del protocolo diagnóstico concentrándose sobre todo en la exploración microscópica del oído (otoscopia), cuyos resultados pueden ser de gran ayuda para identificar la causa (p.e., tapón de cerumen, perforación timpánica, otitis, movilidad anormal del tímpano, masa vascular con latido en el oído medio, etc.), debiendo completarse con la exploración general otorrinolaringológica mediante video-fibroendoscopia de la nariz, faringe y laringe valorando otras posibles causas (p.e., algunas alteraciones nasales pueden repercutir en la función de la trompa de Eustaquio alterando su función y/o la del oído medio y produciendo acúfenos; etc.).

El estudio audiológico del paciente incluye información sobre su audición (p.e., niveles de audición, niveles de inteligibilidad de la palabra, niveles de molestia al sonido valorando la existencia o no de hiperacusia, etc.) y sobre las características del acúfeno o acúfenometría (p.e., tono, intensidad, enmascaramiento, inhibición residual, etc.). No es infrecuente la falta de correlación entre la valoración audiológica y la valoración subjetiva de la intensidad del acúfeno.

Las pruebas de imagen constituyen una parte imprescindible en el estudio de pacientes con acúfeno para descartar o confirmar causas que pudieran revestir gravedad, especialmente mediante la resonancia magnética cerebral, técnica de elección para estudiar la vía nerviosa auditiva y estructuras relacionadas. La tomografía computarizada es también de gran ayuda para estudiar el oído medio, la nariz y senos paranasales y las estructuras con ellos relacionadas.

Además, dependiendo de la asociación del acúfeno con otros síntomas y/o alteraciones, el protocolo diagnóstico puede requerir ser completado mediante pruebas complementarias: un estudio otoneurológico (p.e., en pacientes con vértigo), un estudio cardiocirculatorio (p.e., en un paciente con acúfeno objetivo pulsátil), ecografía Doppler de troncos supraaórticos, análisis de sangre (p.e, pacientes con infecciones, enfermedades metabólicas como diabetes e hipercolesterolemia, enfermedades autoinmunes, anemia), etc.

 

Tratamientos frecuentes

Tratamientos más frecuentes del Acúfeno

El acúfeno o tinnitus es un síntoma que como cualquier otro debe estudiarse investigando la causa que lo produce para tratarlo de la forma más efectiva posible y eliminarlo (tratamiento curativo o etiológico). Sin embargo en muchos casos no es posible identificar la causa del acúfeno,lo que implica que debemos excluir causas potencialmente graves; en otros casos pueden intervenir varios factores sin poder identificar el más determinante y a veces, el tratamiento y la curación de la causa no elimina el acúfeno. En muchos casos tendremos que tratar el síntoma (tratamiento sintomático), sin haber identificado la causa que lo produce a pesar de realizar protocolos diagnósticos minuciosos.

No debemos olvidar que la prevención es una parte muy importante del tratamiento, evitando aquellos factores y/o condiciones que favorecen su generación (p.e., administración de fármacos ototóxicos; exposición a ruidos intensos, ya sea en ambientes profesionales ruidosos, por mal uso de reproductores musicales portátiles, por explosiones, petardos; etc.).

El acúfeno es un problema frecuente en la población general. La mayoría de las personas que presentan acúfeno espontáneo y prolongado no están afectados severamente por dicho síntoma, pero el acúfeno constituye un verdadero problema para el 0,5-3% de la población aproximadamente.

Pacientes a los que su acúfeno no les afecta de forma severa puede que no requieran ser tratados tras informarles de que los estudios realizados no muestran causas que revistan gravedad y darles consejos orientados a favorecer que con el tiempo no se percaten, “ignoren” o se “habitúen” al acúfeno. Incluso muchos de estos pacientes se habitúan a su acúfeno espontáneamente al saber que, aunque persista, no tiene relación con enfermedades graves.

Para pacientes a los que el acúfeno les afecta de forma severa deteriorando su calidad de vida, los tratamientos que se utilizan con más frecuencia son:

Tratamientos más frecuentes del acúfeno:

1. Farmacológico
2. Terapia de re-entrenamiento del acúfeno (TRT)
3. Audífonos
4. Generadores de ruido
5. Prótesis auditivas mixtas
6. Psicológico y/o psiquiátrico

Tratamiento Farmacológico

tratamiento farmacológicoSon numerosos los fármacos utilizados en el tratamiento del acúfeno: vasodilatadores, ansiolíticos, antidepresivos, corticoides, antiepilépticos, diuréticos, etc.

A veces el acúfeno se asocia a otros síntomas y alteraciones que pueden tratarse farmacológicamente. Es el caso por ejemplo de pacientes con: déficit de riego sanguíneo que afecta al oído interno, problemas ansioso-depresivos, enfermedad de Menière, enfermedad autoinmune del oído interno, trauma acústico, sordera brusca, migraña, problemas cerebrales, etc.

Aunque la efectividad del tratamiento farmacológico es controvertida, cuando la selección del fármaco es acertada, el tratamiento puede favorecer la tolerancia y la habituación al acúfeno.

Reentrenamiento (TRT)

La terapia de reentrenamiento del acúfeno o tinnitus (TRT), es uno de los tratamientos más utilizados en la actualidad y tiene por objeto reducir su percepción sonora y su repercusión incluyendo las reacciones de tensión emocional, angustia, miedo, etc., que puede generar, favoreciendo así la habituación del paciente al mismo.

El tratamiento se fundamenta en la teoría neurofisiológica de Jastreboff y comprende dos partes bien diferenciadas. La primera se basa en que el paciente esté bien informado y entienda lo que le está pasando, tanto por lo que respecta a la generación como a la percepción de su acúfeno, proporcionándole además el consejo terapéutico adecuado para que elimine la interpretación y reacciones negativas sobre el mismo favoreciendo su control.La segunda parte del tratamiento se basa en la utilización adecuada de terapias sonoras que atenúen el acufeno, reduzcan su percepción y favorezcan la habituación al mismo: uso de sonidos ambientales, audífonos, generadores de ruido y prótesis auditivas mixtas (audífono y generador de ruido).

Audífonos

Cuando el acúfeno se asocia a una pérdida auditiva, el uso de audífonos correctamente adaptados puede ser el tratamiento más adecuado y con el que obtengamos mejores resultados. Los audífonos, además de corregir la pérdida auditiva, aumentan la percepción del sonido ambiental, evitando así el silencio y reduciendo el acúfeno.

Dependiendo del grado de la hipoacusia, de la repercusión del acúfeno y de su asociación o no a hiperacusia (hipersensibilidad a los sonidos), la adaptación del audífono se realizará de forma más o menos progresiva, tanto en relación a la percepción y tolerancia de sonido externo, como a la reducción de la hiperacusia y del acúfeno y a la comprensión de la palabra.

Generadores de ruido

Una de las opciones para tratar los acúfenos es el uso de sonidos, los cuales pueden ser: ambientales o naturales, sonidos amplificados por audífonos y sonidos producidos por generadores de ruido blanco. Los generadores de ruido blanco tienen la misma forma que los audífonos y producen un ruido de banda ancha al que es fácil habituarse.

El ruido blanco se aplica con una intensidad algo inferior a la del acufeno para conseguir la habituación y la disminución de la percepción del mismo, siendo esta técnica a menudo utilizada en la Terapia de Reentrenamiento del Acúfeno.

El ruido blanco también puede utilizarse en enmascaradores de acúfenos a una intensidad superior, igual o inferior a la del acúfeno. La Terapia Sonora Secuencial (TSS) se inicia con un enmascaramiento total del acúfeno (más intenso que el propio acúfeno), seguido de un enmascaramiento igual de intenso que el acúfeno y, finalmente, generando el ruido blanco a menos intensidad que el acufeno.

Prótesis auditivas mixtas

Combinan en una misma unidad audífono y el enmascaramiento de un generador de ruido y, en general, su uso está indicado en pacientes con hipoacusia y acúfeno en los que el sólo uso de audífono no consigue mejorar el acúfeno.

Tratamiento psicológico

Algunos pacientes presentan una afectación psicológica y emocional que puede estar relacionada con el inicio y desarrollo del acúfeno y/o interferir con la habituación al mismo (p.e., estrés, ansiedad, depresión, etc.) y cuyo tratamiento es fundamental para reducir o minimizar la percepción del acúfeno.

La aplicación de técnicas para el tratamiento psicológico (p.e., combatir el estrés, reducir la ansiedad, introducir cambios conductuales, etc.) y/o el tratamiento con psicofármacos son necesarios para reducir la repercusión emocional y los problemas de adaptación psicosocial relacionados con el acúfeno, ya sea como tratamiento complementario asociado a otros o como tratamiento prioritario dependiendo de cada caso.

 

Nuevos tratamientos

Nuevos Tratamientos del Acúfeno

El tratamiento del acúfeno crónico constituye un auténtico reto y aunque se han descrito y se utilizan como hemos visto una amplia variedad de tratamientos, hay un número significativo de pacientes que no obtienen una mejoría satisfactoria.

Ello ha motivado que en los últimos años hayan surgido nuevos tratamientos que amplían las posibilidades de mejorar los resultados, entre los que destacamos:

  • Terapia láser
  • Terapia magnética

Terapia láser del acúfeno

Terapia láser del acúfenoLa terapia láser de baja energía, “low level laser therapy” (LLLT), está siendo utilizada para tratar múltiples alteraciones, desde lesiones musculo-esqueléticas, procesos inflamatorios y artríticos, lesiones nerviosas, cefaleas, neuritis, neuralgias, etc., incluyendo también el tratamiento de los acúfenos.

La LLLT para el tratamiento del acúfeno se utiliza en Europa desde hace años y más recientemente en USA. Aunque su mecanismo de acción no se conoce con detalle, se le atribuye la estimulación de mecanismos metabólicos que facilitan la producción de la energía celular necesaria para la reparación y regeneración de tejidos lesionados, como podría suceder en cócleas u oídos internos dañados, contribuyendo así a la reducción del acúfeno o tinnitus.

Utilizamos la terapia láser como tratamiento alternativo cuando el acúfeno no responde a otros tratamientos y/o en combinación con otras terapias dependiendo de los casos.

Terapia magnética del acúfeno

Terapia magnética del acúfenoLa terapia magnética se viene utilizando desde hace años para el tratamiento de una gran variedad de lesiones, patologías y enfermedades, aplicándose también recientemente como tratamiento para los acúfenos.

Dependiendo de la forma de aplicación del campo magnético, algunas técnicas pueden reducir el acúfeno mejorando el riego sanguíneo, aumentando la presión parcial de oxígeno y activando el metabolismo celular. Cuando se utiliza la estimulación magnética transcraneal (rTMS), se disminuye la hiperactividad de las neuronas del área de la corteza cerebral auditiva que causan algunos tipos de acúfenos mejorándolos, aunque esta técnica todavía no está implantada de forma generalizada. La terapia magnética la recomendamos en pacientes con acúfenos que no responden a otros tratamientos, como terapia combinada.

Conclusiones

El acúfeno puede ser consecuencia de múltiples condiciones patológicas a diferentes niveles de la vía auditiva. Dada la variedad de causas, las dificultades diagnósticas y la variabilidad de resultados del tratamiento, disponer de diferentes alternativas terapéuticas nos da la posibilidad de mejorar el acúfeno e intentar obtener los mejores resultados, ya sea utilizando una sola terapia o, como sucede con relativa frecuencia, recurriendo a terapias combinadas.