TRATAMIENTOS PARA PROBLEMAS DE EQUILIBRIO, MAREOS Y VÉRTIGO

 

mareoLos problemas del equilibrio se encuentran entre los motivos más frecuentes por los que muchas personas nos consultan, describiendo a menudo dichos trastornos como mareo. La dificultad inicial, tanto para el paciente como para el médico, es que el término mareo se utiliza para describir una amplia variedad de sensaciones a menudo relacionadas con la amplia variedad de problemas que pueden producirlas. Por ello la descripción más adecuada posible, por parte del paciente con la colaboración del especialista, es de gran ayuda para orientar el estudio y diagnóstico en muchos casos.

El vértigo (sensación de giro de los objetos del entorno) es la forma más frecuente de consulta por mareo, generalmente producido por alteraciones de los órganos del equilibrio del oído interno (receptores laberínticos del sistema vestibular), a menudo acompañado de alteraciones de la audición.

Dada la amplia variedad de formas en que puede presentarse y de causas que pueden producirlo, el mareo en cualquiera de sus formas (vértigo, desequilibrio, inestabilidad, etc.) puede limitar las actividades sociolaborales y la calidad de vida de las personas que lo padecen. Además, el mareo aumenta considerablemente con la edad con el riesgo de discapacidad y de caídas que ello implica.

El estudio y diagnóstico de pacientes con mareo lo realizamos mediante pruebas que valoran la función de los órganos del equilibrio y, tienen por objeto identificar la alteración que lo produce y su causa, siéndonos de gran ayuda para aplicar el tratamiento mas adecuado en muchos casos. Dicho estudio puede variar dependiendo de las características de la sensación que el paciente refiere y de los signos clínicos con que se asocie.

Las pruebas disponibles para estudiar pacientes con mareo, vértigo, desequilibrio, etc., se concentran en la exploración clínica otoneurológica, en el estudio de la función de ambos laberintos mediante las pruebas vestibulares, y en el estudio del equilibrio mediante la posturografía dinámica.

Exploración clínica

Exploración clínica otoneurológica

MareosLa exploración clínica otoneurológica nos permite, mediante la inpección visual directa, valorar la existencia de hallazgos o signos clínicos, espontáneos o provocados, relacionados con alteraciones de los órganos del equilibrio. Incluímos sobre todo la exploración del oído mediante microscopio (otoscopia), la exploración de movimientos oculares, espontáneos y provocados, ambos estrechamente relacionados con la función de los órganos vestibulares laberínticos mediante varias pruebas y la exploración del control postural y el equilibrio de pie, en reposo y en movimiento:

 

 

  • Otoscopia
  • Exploración ORL
  • Nistagmo espontáneo
  • Agitación cefálica
  • Sacudida cefálica
  • Nistagmo por vibración
  • Agudeza visual dinámica
  • Desviación subjetiva de la vertical
  • Posturales: prueba de Romberg, pruebas de la marcha, etc.

Videonistagmoscopia

 VideonistagmoscopiaUtilizamos cámaras de video en miniatura adaptadas o no a una videomáscara oscura para explorar los movimientos oculares con el máximo detalle, una de las contribuciones más relevantes para estudiar dichos movimientos, con la que a menudo detectamos alteraciones de los mismos en pacientes con mareo y vértigo.

Dependiendo de cada caso la exploración clínica podemos ampliarla a otras áreas incluyendo una exploración otorrinolaringológica completa, una exploración neurológica…etc.

El estudio de pacientes con mareo, vértigo y alteraciones del equilibrio se completa mediante pruebas que cuantifican la función vestibular o pruebas del sistema vestibular (pruebas vestibulares).

 

Pruebas del sistema vestibular

Pruebas vestibulares

Pruebas vestibulares: bateria video-nistagmográfíca y pruebas rotatorias

Pruebas de mareoMediante las pruebas vestibulares estudiamos los movimientos oculares encargados de mantener la estabilidad de las imágenes que nos rodean nítidas en la retina. Son la base de nuestra orientación espacial y de nuestro equilibrio. Estas pruebas vestibulares se realizan mediante video-nistagmografia (VNG), técnica que permite registrar y analizar los movimientos oculares espontáneos, los movimientos oculares provocados por estímulos laberínticos (a través del nervio vestibular superior) comparando la respuesta entre ambos lados, y los movimientos oculares no de origen vestibular relacionados con el sistema visual. El número y tipo de prueba a realizar puede variar en cada caso individual.

 

Prueba de movimientos oculares espontáneos (nistagmo)

Pruebas vestibulares

Estudiamos la presencia o ausencia de movimientos oculares espontáneos, con frecuencia rítmicos, en vaivén, o en forma de nistagmo, generalmente producidos por una alteración laberíntica (p.e.: disminución brusca de actividad de un laberinto) y, con menos frecuencia, por la alteración de algún mecanismo cerebral de control de los movimientos oculares.

 

Pruebas posicionales

Pruebas mareo

Estudiamos la presencia de vértigo y nistagmo provocados por cambios de posición de la cabeza, que los pacientes refieren al tumbarse, incorporarse o cambiar de posición en la cama la gran mayoría de las veces producidos por alteraciones laberínticas. El efecto de la posición de la cabeza se evalúa con dos tipos de pruebas denominadas pruebas posicionales lentas y rápidas, las cuales suelen estar relacionadas con nistagmos posicionales de origen y características distintas, cada uno de ellos con un tratamiento diferente.

 

Prueba calórica

Prueba calórica

Se basa en la estimulación térmica individual de cada laberinto mediante la irrigación de cada conducto auditivo externo con agua a 30ºC y a 44ºC sucesivamente y en la comparación de las respuestas en forma de nistagmo que dichos estímulos generan en ambos lados.

Diferencias anormales entre ambos lados son consecuencia generalmente de alteraciones laberínticas o del nervio vestibular siendo a menudo posible identificar el lado lesionado. La prueba con agua no debe realizarse en pacientes que tienen el tímpano perforado.

 

Pruebas visuo-oculomotoras

Pruebas vestibularesEstudian movimientos oculares rápidos y lentos (sacadas, seguimiento lento y nistagmo optocinético) controlados por el sistema visual-oculomotor, relacionado con los mecanismos cerebrales que controlan los movimientos oculares.

 

Pruebas rotatorias

Pruebas rotatorias

Estudiamos los movimientos oculares en forma de nistagmo producidos por el estímulo alternativo de ambos laberíntos, lo generamos con el paciente sentado en un sillón por giros u oscilaciones hacia uno y otro lado. La prueba compara las respuestas entre ambas direcciones de giro, el grado de la diferencia entre ambas y su respuesta global.

 

vHIT

vHIT (Video Head Impulse Test): prueba de impulso cefálico cuantificada

vHIT

El vHIT (Video Head Impulse Test) o prueba de impulso cefálico cuantificada, permite realizar la prueba clínica del impulso cefálico mediante una microcámara de video de alta velocidad y con la ayuda de giroscopios integrados y un sistema de registro comparar la velocidad del movimiento ocular con el de la cabeza. Ello permite cuantificar la relación entre ambos movimientos detectando diferencias anormales y además, registrar movimientos oculares anómalos que aparecen en pacientes con lesiones vestibulares.

Potenciales vestibulares

Potenciales evocados vestibulares miogénicos (PEVM)

Potenciales evocados vestibulares miogénicos (PEVM)

Mediante esta prueba completamos el estudio del sistema vestibular registrando la actividad eléctrica del músculo esternocleidomastoideo (músculo de la región lateral del cuello) trasmitida a través de la vía nerviosa del nervio vestibular inferior a partir de los receptores laberínticos del sáculo (sensibles a desplazamientos y a inclinaciones de la cabeza), tras estimular el oído con un estímulo sonoro de características predeterminadas. La prueba la utilizamos como medida independiente de la función del sáculo y de la integridad del nervio vestibular inferior, completando el estudio de las pruebas vestibulares convencionales.

 

Pruebas de equilibrio

Posturografía dinámica computarizada

Posturografía dinámica computarizada

El estudio cuantitativo del equilibrio ha presentado múltiples dificultades, por lo que fue relativamente ignorado durante mucho tiempo.

En la actualidad el estudio del equilibrio puede cuantificarse mediante varios métodos destacando por su difusión y múltiples aplicaciones la prueba de la posturografía dinámica computarizada. Realizamos la prueba situando al paciente de pie sobre una plataforma con sensores para medir las oscilaciones corporales, rodeada de un entorno visual.Ambos, la plataforma y el entorno, pueden moverse controlados por un ordenador que realiza la prueba en las diferentes condiciones de que consta mientras el paciente permanece sujeto con un arnés. Así, la posturografía dinámica cuantifica la función del equilibrio midiendo de la forma mas aislada posible en la actualidad la contribución de cada uno se los sistemas que ayudan a mantenerlo (sistemas vestibular, visual y somatosensorial), complementando la información del resto de pruebas vestibulares.
Posturografía dinámica La posturografía dinámica dispone además de la opción de generar programas variados de rehabilitación vestibular y postural combinando estímulos controlados visuales, somatosensoriales y vestibulares, documentando además de forma objetiva los resultados y con ello la evolución de la lesión en tratamiento.

 

 

Causas frecuentes del vértigo

Causas frecuentes del vértigo

causas del vétigo

Los motivos mas frecuentes de consulta por mareo suelen caracterizarse por la asociación de un grupo de síntomas y signos clínicos denominados síndromes vertiginosos, que permiten diferenciar unos de otros, facilitándo así su diagnóstico. Entre los síndromes vertiginosos frecuentes como motivo de consulta por mareo destacan: el vértigo posicional paroxístico, la enfermedad de Menière, la migraña, el vértigo psicógeno, la neuritis vestibular, las vestibulopatías periféricas y el vértigo vestibular central o de origen neurológico. La siguiente tabla muestra los motivos más frecuentes de consulta por vértigo en nuestra Unidad de Sordera y Vértigo del Hospital de Ntra. Sra. del Rosario de Madrid.

 

SINDROMES VERTIGINOSOS:

  • Vértigo posicional paroxístico…………………… 29 %
  • Vértigo psicógeno……………………………………. 16 %
  • Enfermedad de Menière……………………………. 13 %
  • Migraña………………………………………………….. 11 %
  • Vestibulopatía periférica inespecífica………….. 7 %
  • Neuritis vestibular…………………………………….. 6 %
  • Vértigo vestibular central ………………………….. 5 %
  • Síndrome postcontusional………………………….. 4 %
  • Vestibulopatía bilateral………………………………. 1 %
  • Síndrome de hiperviscosidad………………………. 1 %
  • De origen desconocido………………………………. 7 %

 

Vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB)

vértigo posicional

La incidencia del VPPB representa entre el 20-30% de las consultas por mareo. Lo producen la existencia de partículas anómalas en los canales semicirculares, las cuales pueden flotar dentro de los canales (canal-litiasis) o adherirse a sus órganos receptores o cúpulas (cúpulo-litiasis), moviéndose en ambos casos con los movimientos de la cabeza (sobre todo en la cama), desplazando a su vez a dichos receptores, lo que produce vértigo generalmente durante los segundos en que tienen lugar dichos movimientos. Causas frecuentes de VPP son los traumatismos craneales, las infecciones víricas (catarros), cambios degenerativos laberínticos asociados a la edad, largas convalecencias, cirugía de oído, etc.

 

vértigo posicionalEl tratamiento se realiza identificando primero mediante las pruebas posicionales el canal semicircular donde se encuentran las partículas y aplicando a continuación las maniobras físicas de reposición más adecuadas que desplacen las partículas a su lugar de origen.

 

 

Enfermedad de Menière

enfermedad de menièreLa enfermedad de Menière es un trastorno del oído interno (órganos de la audición y del equilibrio) que se caracteriza por episodios espontáneos de vértigo de minutos a horas de duración con hipoacusia y acúfenos y que representa alrededor del 13% de los motivos de consulta por mareo. Dichos síntomas son consecuencia de un exceso de endolinfa que distorsiona el laberinto membranoso (hydrops o hidropesía endolinfática), de causa desconocida, no atribuible a causas específicas de origen congénito, traumático o inflamatorio que en ocasiones se identifican como mecanismos desencadenantes del hydrops.

 

 

enfermedad de meniereEl tratamiento actual de la enfermedad de Menière está orientado a prevenir y reducir los síntomas asociados lo cual se consigue en la mayoría de los casos con tratamientos farmacológicos y dietéticos, aunque la enfermedad en si misma no tiene curación. A veces el tratamiento médico no controla el vértigo satisfactoriamente, haciéndose incapacitante en alrededor del 7-10% de estos pacientes. En dichas circunstancias están indicadas otras formas de tratamiento denominadas intervencionistas o quirúrgicas, que actúan sobre la función del laberinto lesionado, modificándola (p.e.: cirugía del saco endolinfático), reduciéndola (p.e.: laberintectomía química), o eliminándola (p.e: neurectomía vestibular, laberintectomía), y cuya selección está muy relacionada con el grado de deterioro de la audición y la decisión del propio paciente.

 

enfermedad de meniéreLas terapias mediante inyecciones a través del tímpano (intratimpánicas) se están utilizando con frecuencia en al tratamiento de la enfermedad de Menière, cuando el vértigo no se controla con tratamientos médicos convencionales, antes de recurrir al tratamiento quirúrgico. Se utilizan dos grupos de fármacos en esta terapia: los corticosteroides y la gentamicina. Los corticosteroides se usan sobre todo para tratar la inflamación, fenómenos alérgicos y autoinmunitarios, utilizándose también para el tratamiento de la sordera brusca y de hipoacusias de origen inmunológico. La gentamicina intratimpánica lesiona los receptores vestibulares reduciendo su función y puede además contribuir a la disminución de la producción de endolinfa reduciendo así el hydrops endolinfático, mecanismo que desendacena los síntomas en la enfermedad de Menière.

 

Migraña

migrañaEl vértigo en episodios de minutos e incluso de una hora de duración es un síntoma frecuente asociado a la migraña (síndrome o asociación de síntomas incluyendo: cefaleas, alteraciones visuales y síntomas neurológicos varios), que puede coincidir con las cefaleas o presentarse de forma aislada; su fisiopatología se desconoce, aunque se relaciona con mecanismos vasomotores (vasodilatadores y vasoconstrictores), y episodios de posibles isquemias transitorias.

La migraña se encuentra dentro del grupo de enfermedades con predisposición genética que pueden producir alteraciones vestibulares no solo en forma de vértigo sino también desequilibrio, cinetosis (mareo en medios de locomoción), con una incidencia como motivo de consulta por mareo que puede variar del 8% al 27%, siendo uno de los datos fundamentales para su diagnóstico una historia familiar consistente (uno o mas miembros de la familia inmediata).

migrañasSu tratamiento es farmacológico incluyendo el de las crisis agudas y el tratamiento preventivo, el cual se completa con otras medidas preventivas orientadas a reducir el efecto de factores ambientales desencadenantes de las cefaleas y del mareo en personas predispuestas: estrés emocional, menstruación, algunos alimentos, insomnio, determinados fármacos, exposición prolongada a luces muy brillantes, etc.

 

Vértigo psicógeno

vértigo psicógeno

El vértigo o mareo psicógeno se caracteriza por sensaciones inespecíficas, que pueden ser descritas como cabeza vacía, flotar, inseguridad, incertidumbre, dificultad para concentrarse, tener rara la cabeza, a veces giros dentro de la cabeza o de la misma cabeza (no de objetos del entorno), sensación de que el suelo se mueve bajo los piés, hipersensibilidad al movimiento de uno mismo o de los objetos del entorno, sensación de no ser uno mismo, miedo a salir a la calle, a perder el control e incluso a morir, etc. Dichos síntomas pueden aumentar o desencadenarse en entornos con estímulos visuales complejos como grandes superficies (p.e., centros comerciales, supermercados) o al realizar actividades que requieren una atención visual continuada (p.e., trabajo ante un ordenador). Dichas sensaciones se acompañan a menudo de respiración entrecortada, suspiros frecuentes, sudoración, palpitaciones, parestesias y temblor en las extremidades.

Sus causas suelen estar relacionadas con estrés, tensión emocional, ansiedad, y depresión. Estos procesos pueden ser causa o consecuencia de mareo, de manera que pueden provocarlo o mantener síntomas crónicos tras un proceso médico transitorio (p.e., vértigo de origen laberíntico). Su tratamiento varía desde el uso de psicoterapia a tratamientos farmacológicos dependiendo de la causa concreta, que a menudo diagnosticamos y tratamos en colaboración con psicólogos y psiquiatras.

 

Neuritis vestibular

Neuritis vestibular

Se caracteriza por un episodio repentino, prolongado e intenso de vértigo espontáneo incapacitante, naúseas y a menudo vómitos, que se resuelve gradualmente durante días persistiendo desequilibrio e inestabilidad que mejoran progresivamente durante una o varias semanas, sin síntomas asociados auditivos ni neurológicos. Los estudios epidemiológicos atribuyen la neuritis vestibular a una inflamación vírica selectiva del nervio vestibular, a menudo ocasionada por un catarro.

Dicha inflamación vírica suele producir una lesión vestibular periférica unilateral generalmente irreversible, parcial o total, por lo que la recuperación dependerá de mecanismos vestibulares de autorreparación o compensación vestibular central o cerebral, siendo el objetivo prioritario del tratamiento sintomático de estos pacientes en la fase de máximos síntomas no interferir con dichos mecanismos (utilizar sedantes vestibulares para aliviar el vértigo solo durante la fase aguda inicial de 24-48 hs), y sí favorecerlos.

El tratamiento farmacológico ha sido recomendado en pacientes con neuritis víricas (mediante corticosteroides y agentes antivíricos), aunque su eficacia ha sido solo demostrada en un reducido grupo de estudios controlados.

 

Vértigo postraumático

El vértigo postraumático constituye globalmente una de las secuelas más frecuentes asociadas a traumatismos de cabeza y cuello y a barotraumas. Se entiende como barotrauma un trauma del oído por acción de la presión ambiental a consecuencia de una mala compensación entre ésta y la presión de la caja timpánica, a menudo debida a una variación brusca de la presión ambiental por una mala función de la trompa de Eustaquio. Aunque la interpretación clínica de algunos vértigos postraumáticos no está exenta de controversia, los síntomas puede ser consecuencia de:

vértigo postraumático1) Lesiones del oído interno con síntomas claros de vértigo con o sin síntomas auditivos asociados: fractura laberíntica, vértigo posicional paroxístico postraumático, contusión laberíntica sin evidencia de fractura y fistula perilinfática o fisura del hueso laberíntico que permite la salida de líquido perilinfático del oído interno.

 

 

Vértigo postraumático2) Lesiones cerebrales: contusión del tronco cerebral consecuencia de lesiones severas con alteración del nivel de conciencia y síntomas neurológicos asociados; síndrome postcontusional, caracterizado por inestabilidad inespecífica, ansiedad, cefalea difusa, irritabilidad, embotamiento, astenia, perdida de iniciativa, dificultades visuales, etc., síntomas que persisten tiempo después del traumatismo.

 

 

 

Vértigo postraumático3) Daño en los tejidos blandos del cuello, como por ejemplo el síndrome del latigazo cervical, caracterizado por inestabilidad inespecífica, desequilibrio, sensación de balanceo, de cabeza vacía, de flotar, de giros dentro de la cabeza y no del entorno.

El mareo, el vértigo y el desequilibrio de origen post-traumático responden bien al tratamiento con rehabilitación en la mayoría de los casos.

 

 

 

Otras vestibulopatías

Otras vestibulopatías

Otras causas de mareo y vértigo, a veces de causa inespecífica, están producidas por lesiones vestibulares laberínticas y/o del nervio vestibular (lesiones vestibulares o vestibulopatias periféricas), pueden acompañarse o no de alteraciones auditivas y pueden afectar a un solo lado (vestibulopatias periféricas unilaterales), o a ambos (vestibulopatias periféricas bilaterales).

 

Vestibulopatías periféricas unilaterales

Vestibulopatías periféricas unilateralesSe caracterizan por síntomas generalmente intermitentes que pueden variar desde sensaciones de vértigo y/o desequilibrio con o sin síntomas auditivos asociados (relación de síntomas más frecuentes), a sensaciones mas inespecíficas de inestabilidad en la marcha, mareo mal definido, etc, con hallazgos exploratorios característicos de una alteración vestibular periférica. Las causas pueden no identificarse o ser de origen infeccioso-inflamatorio instaurándose de forma inmediata (p.e., laberintitis) o tardía (p.e., hidrops endolinfático tardío), de origen vascular (p.e., síndrome de hiperviscosidad sanguinea), traumático (p.e.: fractura laberíntica), tóxico (p.e., ototoxicidad), congénito (p.e., fístula perilinfática), tumoral (p.e., neurinoma del acústico), etc., y afectar al laberinto y/o al nervio vestibular. El tratamiento está orientado a tratar las alteraciones del equilibrio mediante tratamiento farmacológico sintomático y rehabilitación vestibular según las indicaciones específicas de cada caso y la causa cuando podemos identificarla.

 

Vestibulopatias periféricas bilaterales

Vestibulopatias periféricas bilaterales

La lesión bilateral de los receptores vestibulares laberínticos la producen sobre todo medicamentos ototóxicos (p.e., estreptomicina, gentamicina), aunque también pueden ser consecuencia de otras alteraciones que también lesionan ambos laberínticos (p.e., lesiones inflamatorias del oido interno, infecciones víricas, enfermedad de Menière , traumatismos), ó de lesiones de ambos nervios vestibulares (p.e., tumores de los nervios vestibulares o neurinomas, etc.). Sus manifestaciones se caracterizan por desequilibrio al andar, más intenso en la oscuridad, con sensación de que el entorno se mueve o vibra al andar, siendo poco frecuente la sensación de vértigo. El tratamiento incluye la prevención (p.e., controlando estrechamente la administración de fármacos ototóxicos), el tratamiento específico de la causa desencadenante cuando sea posible, y tratamiento mediante rehabilitación vestibular .

 

Vértigo vestibular central o cerebral

Vértigo vestibular central o cerebral

Es consecuencia de alteraciones del sistema vestibular a nivel cerebral y se caracteriza porque al vértigo se asocian síntomas y signos relacionados con deficiencias neurológicas: visión doble (o diplópia), parálisis facial, defectos del campo visual, alteraciones del habla (p.e., disartria), desequilibrio marcado al andar con separación manifiesta de los pies (p.e., ataxia), movimientos incordinados de las extremidades (o incoordinación motora), caídas bruscas con pérdida de conciencia de mayor o menor duración, etc. Dichos síntomas y signos pueden ser consecuencia sobre todo de enfermedades vasculares cerebrales (p.e., insuficiencia de riego o infartos cerebrales, etc.), con menos frecuencia de enfermedades degenerativas (p.e., atrofias cerebrales y cerebelosas, esclerosis múltiple, etc.), y más raramente tumores cerebrales.

Vértigo de origen desconocido

No siempre el estudio detallado de pacientes con vértigo conduce a un diagnóstico concreto, ya que al menos en un 7% de los casos no podemos establecer su causa.